Председателю велоклуба 
«Цепная реакция»
Сперанскому Алексею Александровичу
			ФИО			

					Заявление

	Я, 				ФИО			, дата рождения 		           , проживающий по адресу 										, прошу принять меня в велоклуб «Цепная реакция».

Паспортные данные:
Номер 				
Выдан кем, когда 						 			                        

Имя на форуме 											
ICQ 					
E-mail 				
Моб. телефон 			

Любая информация о себе в свободной форме (предпочтительный стиль катания, стаж езды, участие в соревнованиях, опыт походов и т.п.)

							Дата 					
							Подпись